Formulaire de demande d'analyse PCR

Merci de compléter ce formulaire de demande pour vos analyses PCR.
Envoyez l'échantillon dans l'enveloppe à bulle commandée. N'oubliez pas de coller l'étiquette avec le numéro de l'échantillon sur le tube ou la pochette de sécurité.
Vous recevrez directement le rapport d'analyse par e-mail dans les 24 heures après réception de l'échantillon (hors jours fériés).

Nom du vétérinaire *

Rue *

Lieu *

Téléphone *

Adresse e-mail *

Nom de l'animal *

Date de naissance/âge

Type d'animal *

Sexe *

Date du prélèvement *

Type d'échantillon *

Informations complémentaires sur l'échantillon

Analyse PCR *

Numéro du tube/échantillon *

Merci d'indiquer le numéro de l'étiquette à coller sur le tube de l'échantillon ou sur la pochette de sécurité.

Confirmation d'un résultat positif douteux par test rapide GaDia *

Si vous utilisez les tests rapides GaDia, vous pouvez confirmer gratuitement un résultat positif douteux. Merci de cocher cette case et ajouter le numéro de lot du test ci-dessous ainsi qu'une photo du test. Sans le numéro de lot et la photo du test, nous devrons facturer l'analyse PCR.

Numéro de lot du test rapide

Photo du test rapide

Urgence

Remarques

Validation des données *

En cochant cette case, vous confirmez que les données sont correctes. Vous pouvez envoyer l'échantillon dans l'enveloppe à bulle commandée. Merci de bien noter le numéro du tube correspondant à cet échantillon pour votre traçabilité. Merci
Si vous avez des questions, n'hésitez pas à nous contacter par email ou téléphone.

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